le 8 juin 2020

LES SYNDÉMIES ET LA SANTÉ

Merrill Singer est anthropologue médical et professeur émérite d’anthropologie à l’Université du Connecticut. Il se spécialise dans le domaine de la santé environnementale et des maladies infectieuses. Il a créé le terme « syndémies » en 1992. Il a généreusement offert ces notes documentaires à Moments déterminants Canada.

QU’ENTEND-ON PAR SYNDÉMIES?

La syndémie est un concept utilisé en santé publique, dans les sciences sociales de la santé et par les chercheurs médicaux pour parler de l’interaction dangereuse de deux ou de plusieurs maladies au sein d’une population et qui cause des effets encore plus néfastes pour la santé. Ce mot-valise est une fusion du mot « synergie » (soit l’interaction ou la coopération de deux ou plusieurs entités) et du suffixe « -émie » (un terme de la santé publique qui signifie « teneur dans le sang »). 

Un exemple de syndémie est la pandémie de grippe de 1918 et 1919, dans le cadre de laquelle des maladies causées par deux différentes sortes de pathogènes microscopiques, les virus et les bactéries, ont interagi. Le virus de la grippe n’est pas l’unique cause de la majorité des décès survenus lors de cette pandémie de grippe; les victimes succombaient plutôt des suites d’une pneumonie bactérienne après avoir été infectées par le virus de la grippe. La pneumonie est causée par la prolifération, dans les poumons, de diverses bactéries communes qui se trouvent habituellement dans le nez et la gorge. Ces bactéries ont pu atteindre les bronches jusqu’aux poumons en suivant le sentier de cellules mortes tuées par le virus de la grippe. 

Parmi les cellules détruites par le virus de la grippe, on retrouve les cellules protectrices munies de petits cils, les cellules ciliées, qui servent à repousser les microbes et les débris des voies respiratoires et les expulser du corps. Or la perte de ces cellules et de leur fonction protectrice permet à plusieurs autres sortes de cellules de se frayer un chemin dans les voies respiratoires et ce jusqu’au fond des poumons, une région qui est particulièrement vulnérable aux infections bactériennes. 

Ces changements qui prennent place dans le corps ne se produisent pas dans un vide social. Les gens sont plus vulnérables aux infections si leur système immunitaire est affaibli par des conditions sociales stressantes telles que la pauvreté, la discrimination, le surpeuplement et la stigmatisation. Le stress stimule dans le corps la production d’une hormone appelée cortisol qui aide le corps à gérer des épisodes de stress à court terme. En revanche, l’exposition prolongée au stress qui peut durer plusieurs jours voire même plusieurs années, peut causer une accumulation de certaines hormones qui peuvent compromettre l’efficacité du système immunitaire. Et parce que le stress peut nuire à une bonne hygiène de sommeil, les gens qui ne dorment pas assez ou pas bien sont plus à risque d’être malades lorsqu’ils sont exposés à un virus.  

Lors d’une épidémie, la morbidité et le taux de mortalité augmentent souvent à cause de différences et de disparités préexistantes en matière de santé et de soins de santé. Il est important de prendre en compte les conditions sociales difficiles lors de syndémies puisqu’elles contribuent à la formation, les groupements et la propagation de maladies en augmentant le risque d’infection, en réduisant l’efficacité du système immunitaire et en limitant l’accès aux méthodes de prévention et de traitement. 

L’interaction syndémique peut impliquer de nombreux facteurs biologiques, psychologiques et comportementaux. De plus, les syndémies sont souvent le théâtre d’interactions entre différents types de maladies et de conditions de santé, incluant les infections, les maladies chroniques non transmissibles, les problèmes de santé mentale, l’exposition à des environnements toxiques et la malnutrition. 

De plus en plus de chercheurs s’entendent pour dire que les événements pathologiques les plus ravageurs de l’histoire de l’humanité, tels que la COVID-19, le VIH/SIDA, la peste noire ainsi que les maladies européennes qui ont décimé les populations autochtones de l’Amérique du Nord, sont probablement la conséquence des effets combinés de plusieurs maladies et non pas d’une seule. 

D’OÙ VIENT CE CONCEPT?

Le terme syndémie a vu le jour alors que la pandémie du SIDA était à son paroxysme; les anthropologues médicaux s’en sont servi pour faire référence à une condition de santé tripartite répandue chez les individus souffrant de pauvreté en milieu urbain défavorisé. Les chercheurs ont nommé cette condition « SAVA »; SAVA implique les interactions complexes entre l’abus de substances, la violence et le SIDA (ndlt : cet acronyme provient de l’anglais Substance Abuse, Violence et AIDS). Les chercheurs qui ont inventé le terme syndémie étudiaient les populations dont le risque d’infection était très élevé. Ils ont compris qu’il leur fallait étudier le SIDA non pas seulement comme condition biologique, mais dans le contexte de vie et en prenant compte des autres problèmes de santé de ses victimes. 

Les études que ces chercheurs ont menées leur ont permis d’élaborer une nouvelle perspective syndémique. Puisque nous comprenons maintenant que les contextes sociaux, et plus particulièrement l’abus de substances, la violence et le SIDA, sont étroitement liés et que chacune de ces conditions est indéniablement influencée par la présence des deux autres, nous savons qu’il est erroné de tenter de distinguer ces problèmes indépendamment les uns des autres. Dans le cas de la condition tripartite SAVA, trois maladies et éléments liés à la santé interagissent les uns avec les autres. En fait, l’abus de substances a un impact direct sur le SIDA dans la mesure où la propagation du SIDA se fait par l’entremise de l’injection de drogues illicites telles que l’héroïne ou la cocaïne. De la même façon, il est prouvé que l’injection de drogues illicites est un facteur de transmission du VIH, le virus responsable du SIDA. 

Dans un même ordre d’idée, la violence et le SIDA interagissent de manière à s’amplifier mutuellement; le risque d’une infection au VIH augmente lorsque la violence domestique empêche les individus d’obtenir des soins de santé ou, dans le cas d’un patient atteint du SIDA, de suivre un traitement médical. Les drogues ont le pouvoir d’engendrer la violence et vice versa, tout spécialement dans les conflits du commerce des drogues illicites. En plus de ces interactions, les syndémies SAVA sont un produit du contexte social local. Prenons l’exemple des utilisateurs de drogues illicites; ils sont souvent stigmatisés par la société, se voient refuser l’accès à divers services et n’ont que très rarement de bons cercles sociaux de soutien. 

Il en va de même pour certains membres de la grande communauté LGBTQ+. Les problèmes de santé mentale comme l’anxiété ou la dépression constituent un quatrième élément de la condition SAVA au sein de la communauté LGBTQ+ ainsi qu’auprès d’autres sous-groupes d’individus victimes d’oppression. Il existe en fait de nombreuses syndémies SAVA dans le monde, chacune caractérisée par une configuration spécifique de populations, de conditions sociales et d’interactions pathologiques.

DES EXEMPLES DE SYNDÉMIES

En décembre 2019, l’éclosion d’une nouvelle maladie infectieuse à coronavirus (la COVID-19) a été signalée à Wuhan, en Chine. Au cours des mois qui ont suivi, l’éclosion a pris de l’ampleur pour devenir une pandémie mondiale très répandue et potentiellement fatale avec des conséquences significatives pour la santé, l’économie et la politique. La pandémie a rapidement dépassé les capacités des systèmes de santé et de santé publique dans les zones fortement touchées. 

Infection d’origine animale, le coronavirus (aussi connu sous le nom SARS-CoV-2) s’est développé en un agent infectieux pouvant être transmis de personne à personne ou par le biais de contact avec des surfaces ou des objets contaminés. Le risque particulier de la COVID-19 est la transmission possible de la maladie par des individus infectés qui n’éprouvent aucun symptôme au moment où ils le transmettent à d’autres. 

Le coronavirus attaque à la fois les cellules cardiaques et respiratoires et possiblement celles d’autres organes et il est particulièrement agressif lorsqu’il interagit avec des problèmes préexistants, comme les maladies respiratoires, cardiovasculaires ou d’autre maladies non transmissibles comme l’asthme, le diabète, la haute pression, et les troubles du système immunitaire. Au Canada, nous savons que les maladies cardiaques, respiratoires et le diabète sont les conditions de santé préexistantes qui interagissent le plus défavorablement avec la COVID-19. 

Une étude menée en Chine sur des patients infectés et hospitalisés a démontré que les patients souffrant d’une ou de plusieurs de ces comorbidités étaient plus à risque de souffrir davantage de l’infection que ceux qui n’en avaient aucune. En fait, les chances de récupérer d’un patient atteint de la COVID-19 diminuent lorsqu’il souffre d’une ou de plusieurs autres maladies. 

Lors de la pandémie, nous remarquons que les facteurs sociaux tels que la pauvreté, la densité démographique, les inégalités d’accès aux soins de santé, l’incarcération et l’itinérance semblent nourrir les risques de maladie et de décès. La COVID-19 a eu un impact particulièrement dur sur les Noirs en Amérique du Nord. Une étude du Center for Disease Control (CDC) menée sur plus de 500 personnes hospitalisées a démontré que le taux d’infection des personnes blanches est inférieur à la démographie de leur communauté, alors que le taux d’infection des patients noirs était de loin supérieur (33 % des cas contre 18 % de la représentation démographique des Noirs dans cette communauté). Nous devons les taux disproportionnés de symptômes graves et de mortalité dues à la COVID-19 de cette population à des disparités en matière de santé et de soins de santé ainsi qu’à des conditions sociales défavorables comme la pauvreté et le racisme systémique. 

L’autre facteur social qui caractérise la pandémie de la COVID-19 est la vie dans un centre d’hébergement et de soins de longue durée ou tout autre établissement de soins de longue durée. Ces institutions, où habitent de nombreuses personnes dont le système immunitaire est fragilisé et qui souffrent de problèmes cardiaques et respiratoires, de diabète et d’autres maladies graves, ont été la scène d’éclosion de très nombreux cas de COVID-19.  Alors que les centres d’hébergement et de soins de longue durée sont devenus la norme pour offrir des soins à des millions d’aînés et de personnes invalides, il s’agit d’une invention relativement récente. Avant le 20e siècle, on avait créé des hospices pour séparer les patients blancs pauvres des minorités ethniques et des immigrants. Ces derniers étaient hébergés dans d’autres hospices et recevaient des soins médicaux précaires et où les normes d’entretien, de propreté et de sécurité laissaient souvent à désirer

Un deuxième exemple, le SRAS (syndrome respiratoire aigu sévère) est une maladie également causée par un coronavirus et qui a atteint le statut de pandémie mondiale en 2003. Le SRAS est une maladie semblable à une pneumonie et qui a causé la mort d’une personne infectée sur 10. Avant la fin de la pandémie en 2004, 8 000 individus provenant de 29 pays et territoires avaient été infectés par le virus du SRAS, selon les données du CDC. Au Canada, la majorité des cas sont survenus dans les hôpitaux de Toronto ou pouvaient être retracés à des contacts en milieu hospitalier. L’éclosion a causé à la mise en quarantaine de milliers de personnes et a tué 44 personnes. Les chercheurs ont établi que le SRAS se transmettait entre personnes lorsque les individus infectés toussaient et éternuaient, alors que la COVID-19 se transmet par le simple fait d’exhaler. 

Une fois que le virus du SRAS s’était introduit dans le corps d’une personne, il infectait les cellules « épithéliales » protectrices du système respiratoire inférieur et endommageait les parties du poumons chargées des échanges gazeux avec le sang. Les diabétiques ayant contracté le SRAS étaient encore plus à risque d’en mourir et devaient être admis à l’unité de soins intensifs des hôpitaux ou être traités avec un ventilateur mécanique. Les individus souffrant de maladies cardiopulmonaires étaient également plus à risque. Une étude[GD1]  menée sur des patients infectés du SRAS à Taiwan a démontré que les individus de plus de 65 ans souffrant du diabète sucré avant l’infection étaient plus susceptibles d’éprouver des symptômes de détresse respiratoire aigus. 

La pandémie du SRAS nous a enseigné quelques leçons bien importantes : 

  • Il est crucial pour les nations de faire preuve d’honnêteté et de transparence en matière d’émergence, de symptômes, d’échelle et de l’impact des maladies infectieuses; 
  • Nous avons pu mettre fin à la pandémie grâce à la mise en place de mesures traditionnelles de santé publique, tels que le testage, l’isolement des patients et le dépistage auprès des populations dans les aéroports et les autres lieux publics où ils auraient pu transmettre le virus; 
  • Comme nous le confirme la pandémie de COVID-19, il existe des agents pathogènes animaux que nous n’avons toujours pas détectés qui vont continuer de s’adapter aux êtres humains et causer de nouvelles pandémies.

Le troisième exemple est une syndémie invalidante impliquant le diabète de type 2 et la dépression, ainsi que plusieurs autres problèmes de santé. Le terme de syndémie VIDDA a tout d’abord été utilisé pour désigner les interactions complexes entre la violence, l’immigration, la dépression, le diabète et l’abus chez les immigrantes mexicaines de première et de deuxième génération à Chicago. La syndémie VIDDA décrit comment les processus politiques, économiques et sociaux façonnent l’émergence de la dépression et du diabète au sein de cette population. Dans le cadre de la syndémie, il est erroné de considérer le diabète comme une maladie autonome; elle doit plutôt être prise en compte en relation avec d’autres facteurs non médicaux. De plus, cette syndémie ne se limite pas à l’interaction entre le diabète et la dépression. En fait, ces deux maladies alimentent une boucle de rétroaction bio-sociale et agissent à la fois en tant que contributeurs et conséquences d’une vie caractérisée par le stress. Dans cette boucle, le fardeau du revenu limité et du diabète provoque des épisodes prolongés de stress qui, à leur tour, contribuent à augmenter le risque de dépression. Un des effets de la dépression sur les patients diabétiques est la gestion déficience de la maladie qui catalyse les dommages subis par le corps. Nous appelons « souffrance syndémique » l’expérience de ce cycle descendant.  

Le regroupement du diabète et de la dépression au sein d’une population se produit de trois façons : 

  • La dépression et le diabète découlent des mêmes causes 
  • Le diabète peut faire augmenter le risque de dépression 
  • La dépression peut faire augmenter le risque de diabète

Il existe des recherches pour soutenir chacune de ces possibilités, bien que seuls les deuxième et troisième cas caractérisent une syndémie, puisqu’ils impliquent une interaction entre maladies.

LE CONCEPT DE SYNDÉMIE EST UTILE POUR QUI?

Alors que le concept de syndémie a été utilisé pour la première fois par des anthropologistes médicaux au début des années 1990, ils ont publié des articles scientifiques dans des revues spécialisées qui ont retenu l’attention d’autres scientifiques des sciences sociales préoccupés par des problèmes variés au sein de diverses populations. C’est au cours des années qui ont suivi qu’on a vu l’apparition d’une littérature multidisciplinaire en santé et en médecine. L’enthousiasme suscité par l’utilité du cadre de travail syndémique a généré de nombreux articles, ouvrages, thèses de doctorat et commentaires sur les syndémies dans la littérature spécialisée. 

Les problèmes de santé des populations étudiés du point de vue syndémique comprennent la consommation de drogues illicites : les problèmes reliés au VIH chez les gais, les lesbiennes, les bisexuels et les transgenres; l’asthme chez les travailleurs agricoles; l’abus sexuel et les autres traumatismes de l’enfance; les conditions de santé que subissent les travailleurs de l’industrie du sexe; et divers problèmes de santé associés à la pauvreté des groupes marginalisés, tels que les autochtones ou les prisonniers; les personnes souffrant de diabète, de malaria et de tuberculose; les maladies transmises par les tiques et celles transmises par les moustiques comme le virus Zika. 

De nombreuses recherches sur les syndémies ont été menées dans le monde, bien que la plupart aient été effectuées en Amérique du Nord et en Asie. Au Canada en 2018, l’Agence de la santé publique du Canada a élaboré une approche nationale pour lutter contre les infections transmissibles sexuellement et par le sang. Le Cadre d’action pancanadien pour les ITSS est une stratégie syndémique qui favorise une approche intégrée des maladies multiples, en mettant l’accent sur les populations clés qui sont touchées par des syndémies spécifiques.

L’IMPORTANCE DU CONCEPT

L’étude des problèmes de santé selon l’approche syndémique permet aux gouvernements et aux institutions de santé d’élaborer des politiques de santé publique et des pratiques médicales adaptées aux besoins des populations. La réflexion syndémique met en lumière le fait que la santé ne relève pas seulement de la biologie, de la génétique ou des comportements individuels. La santé est plutôt le fruit de l’interaction de facteurs sociaux, économiques et environnementaux. De plus, l’approche syndémique prend en compte la répartition des maladies au sein d’une population et reconnaît les écarts prononcés entre les sous-populations riches et pauvres, ainsi qu’au sein des communautés dominantes et fortement marginalisées. 

Une compréhension du mode de regroupement des maladies dans des segments de population et la vulnérabilité de ses sous-groupes peut nous aider à cibler nos efforts pour minimiser la souffrance humaine et prévenir la propagation de maladies. Cette vision des choses prend de l’importance puisque les populations sont progressivement plus à risque de contracter des maladies causées par des changements environnementaux graves et étendus, dont certains découlent des comportements humains. Ces changements accentuent les disparités sociales et sanitaires et favorisent les syndémies. Par exemple, le changement climatique favorise la propagation de vecteurs de maladies tels que les moustiques, les tiques et les rongeurs. Cette réponse écologique au réchauffement planétaire a engendré de nouvelles interactions syndémiques entre des maladies qui étaient auparavant isolées géographiquement les unes des autres. De la même manière, la qualité de l’air que nous respirons s’est significativement détériorée au cours des dernières décennies; cet effet est le produit de l’interaction entre le réchauffement planétaire avec d’autres formes de dégradations de l’environnement, comme la pollution de l’air. Par conséquent, nous avons observé une augmentation marquée de la fréquence mondiale de diverses maladies respiratoires, plus particulièrement au sein des populations plus pauvres et défavorisées des nations industrialisées et en développement. Comme nous l’avons vu pour les cas de SRAS et de COVID-19, le système respiratoire est une partie du corps grandement favorable pour les regroupements de menaces de maladies environnementales; elles peuvent y interagir et multiplier leurs effets adverses (p. ex. les gouttelettes de carburant diesel interagissent avec des allergènes et des pathogènes en suspension dans l’air). Nous appelons « écosyndémies » les menaces croissantes pour la santé des voies respiratoires amplifiées par le réchauffement planétaire. 

La conscientisation aux syndémies nous permet de penser la santé sous un nouvel angle et de mieux comprendre les nouvelles pandémies comme la COVID-19 ou l’épidémie mondiale de grippe de 1918 et 1919.